Заявка на лечение в Израиле

Форма отправки панорамного снимка с анкетой:

ФИО пациента(*):


Возраст пациента:


Страна и город проживания(*):


Код страны (код города) + номер телефона (*):


E-mail (*):


Описание стоматологической проблемы:


Цели запроса:
Срочное лечение Плановое лечение Заинтересованность в лечении Ради любопытства

Ценовая категория:
эконом стандарт премиум

Вы ищете лечение:
Для себя Для родственников

Ваши вопросы:


Вложить панорамный снимок (файлы jpg, gif, tiff не более 2 Мб):

Введите цифры, отображенные на картинке (*):

Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.

При возникновении сложностей с данной формой можете воспользоваться e-mail - cito@israeldentistry.com или позвонить по телефону в Москве: (495) 504-94-65

***